L’estudi de RM mostra un exoftalmos esquerre, engruiximent generalitzat de la musculatura extrínseca de l’ull i augment del senyal del greix intraconal visualitzat en la seqüència potenciada en T2 amb supressió de greix.
L’estudi d’angio-RM cerebral dinàmic evidencia una opacificació precoç del si cavernós esquerre en la fase arterial inicial, que es mostra permeable i ingurgitat, així com una dilatació de la vena oftàlmica superior esquerra. Aquestes troballes suggereixen la presència d’una comunicació fistulosa entre l’artèria caròtida i el si cavernós. Es completa l’exploració amb arteriografia cerebral convencional, que mostra una fístula caròtido-cavernosa esquerra directa (tipus A de Barlow) d'alt flux, on tot el flux sanguini es dirigeix al sistema venós. S'observa pas de contrast cap al si cavernós contralateral, venes oftàlmiques, sins petrosos, si esfenoparietal, vena cerebral mitja (i vena de Labbé) i vena basal de Rosenthal (i d'aquí a la vena de Galeno i al si recte).
- Malaltia de Graves
- Pseudotumor inflamatori
- Fístula caròtido-cavernosa
- Trombosi del si cavernós
Fístula caròtido-cavernosa
El nostre cas no presentava clínica ni analítica d’hipertiroïdisme, pel que no correspon a una malaltia de Graves. Recordar també que sol ser bilateral i segueix típicament, però no exclusivament, un ordre d’afectació del ventre muscular de la musculatura extrínseca segons la regla mnemotècnica: I’M SLOW (Recte Inferior, Medial, Superior, Lateral i Oblics).
El pseudotumor orbitari sol ser unilateral i afecta tant al ventre com a la inserció de la musculatura extraocular, amb signes inflamatoris del greix intraconal, i és atribuït a fenòmens d’autoimmunitat.
Finalment l’estudi angiogràfic realitzat descarta que correspongui a una trombosi del si cavernós i confirma el diagnòstic d’una fístula caròtido-cavernosa.
La fístula caròtido-cavernosa és una comunicació entre l’artèria caròtida interna (ACI) i el si cavernós (SC). Acostuma a ser una complicació infreqüent d’un traumatisme cranial o més rarament d’una ruptura espontània d’un aneurisma de l’artèria caròtida interna. Sol ser unilateral i pot manifestar-se clínicament fins a setmanes després del trauma, apareixent una simptomatologia de buf orbitari, exoftalmos pulsàtil, edema / eritema orbitari, disminució de l’agudesa visual, cefalea i dèficits neurològics focals (de parells cranials del III al VI).
Als estudis de TC i RM s’objectiva proptosi, edema orbitari, engruiximent de la musculatura extrínseca de l’ull i hemorràgia subaracnoïdal (HSA) en cas d’existir reflux a les venes corticals. L’estudi d’angioRM i angiografia convencional posen de manifest un ompliment precoç del SC dilatat després de la injecció de contrast. La injecció de contrast per l’ACI homolateral detecta la fístula i per la contralateral es valora la circulació col·lateral. L’augment de la pressió venosa repercuteix sobre les vies de drenatge del SC, observant una dilatació i ompliment de la vena orbitària superior, dels sins petrosos, de les venes pròximes al forat oval o de la vena de Rosenthal, així com dels seus drenatges respectius. Tot i així, hi ha fístules de baix flux que són imperceptibles a la RM pel que, en cas de sospita clínica, està indicat realitzar una angiografia convecional.
Existeixen 4 tipus de fístules segons la classificació de Barlow:
- A: comunicació directa entre la ACI i el SC.
- B: fístula dural entre les branques meníngies de l’ACI i el SC.
- C: fístula dural entre les branques meníngies de l’ACE i el SC.
- D: fístula dural entre les branques meníngies de l’ACI i l’ACE amb el SC.
Els signes d’alarma són:
- Ompliment i dilatació de venes corticals, ja que augmenta el risc d’HSA.
- Pseudoaneurisma.
- Variu del SC.
- Trombosi del drenatge venós.
El tractament més adequat de les fístules és l’embolització amb coils del SC, ja sigui per via venosa o arterial, tal i com es va dur a terme en la nostra pacient.
- Diagnostic Imaging. Brain. Anne G Osborn. First edition 2004.
- Neuroradiologia. Grossman & Yousem. Primera edición 2007.
- Abrams’ Angiography. Fourth edition 1997
|
