RX TÒRAX: (01/11/2009) PA: Aixamplament del mediastí, amb imatge de densitat aire a nivell cérvico-toràcic que es continua amb densitat heterogènia a la dreta de la línia mitja fins a arribar a nivell diafragmàtic. Pèrdua de volum de l’hemitòrax dret.
Lateral: Densitat heterogènia retrotraqueal, amb desplaçament traqueal anterior.

TC amb contrast EV(02/11/2009): A nivell del mediastí mig s’observa una gran dilatació de l’esòfag en tota la seva extensió, que desplaça la tràquea anteriorment i presenta un contingut heterogeni (restes alimentaris i aire). Càrdies i estómac sense troballes patològiques.
Pèrdua de volum del pulmó dret, amb atelèctasi passiva del LID i infiltrats parenquimatosos a LM (aspiració) Petit embassament pleural dret.

FIBROGASTROSCÒPIA (04/11/2009): Gran dilatació esofàgica des de la unió faringo-esofàgica , plena d’elements sòlids que dificulten la progressió. ResSeguint la mucosa, s’arriba a la zona distal. Càrdies de mucosa normal , sense signes de fibrosi , ni de neoplàsia. Estómac i regió pilòrica sense troballes.

patològiques. TEGD (16/11/2009) : Realitzat després de rentat i aspirat (FGS), s’observa una opacificació de la llum esofàgica, globalment dilatada, amb múltiples defectes de replecció (suggestius de restes alimentaris, tot i que no es pot descartar patologia neoplàsica), sense pas de contrast a l’estómac. En un estudi retardat es confirma la presència de contrast a nivell gàstric.

Acalasia Primària

L’acalàsia  és una alteració de la motilitat esofàgica, caracteritzada per l’absència de peristaltisme primari i la manca de relaxació de l’esfínter esofàgic inferior (EEI), donant com a resultat una dilatació esofàgica amb una retenció de líquids i restes alimentaris.

La majoria de pacients presenten una Acalàsia Primària (AP) o idiopàtica, caracteritzada per la pèrdua de cèl. ganglionars del plexe mientèric esofàgic.
L’Acalàsia  Secundària (AS) o pseudoacalàsia està relacionada amb tumoracions maliges de la unió esofago-gàstrica, o bé, menys freqüent, amb processos benignes com la malaltia de Chagas.

Clínicament l’AP es presenta com una disfàgia de llarga evolució (més d’un any),  associada a una moderada pèrdua de pes, en un pacient  d’edat mitja (< a 50 anys). A vegades la clínica és més insidiosa, podent manifestar-se amb simptomatologia respiratòria (episodis repetits de tos i febre), secundària a aspiració bronco-pulmonar.
L’AS es presenta en pacients més grans (> a 60 anys), amb disfàgia de menys temps de evolució i pèrdua de pes més accentuada.     

En les formes majors d’AP, la Rx de Tòrax (PA) mostra un aixamplament del mediastí superior amb nivell hidroaeri (HA), que correspon a la dilatació esofàgica.  Altres formes de presentació són la massa mediastínica i la condensació pneumònica.
En la Rx de tòrax (lateral) apareix una compressió i un desplaçament traqueal anterior, amb nivell HA situat a l’espai retrotraqueal.

La manometria és el “gold standart” en el diagnòstic d’acalàsia, mostrant l’absència de peristaltisme en el cos de l’esòfag i l’absència de relaxació de l’EEI.

Els estudis baritats permeten arribar a un diagnòstic en 2/3 dels casos (els signes clàssics poden estar absents en les formes menors).  En l’estudi baritat l’AP es caracteritza per l’absència de peristalsis primària, amb una dilatació esofàgica, associada a una estenosi llisa i progressiva “en  bec d’ocell” de l’esòfag distal que s’exten fins a la unió esofago-gàstrica.
En l’AS l’estenosi és excèntrica, nodular, amb angulació de la mateixa, també pot mostrar una tumoració a nivell del càrdies o en el fundus gàstric.
L’avaluació d’aquesta regió és important, tot  i que pot ser dificultosa deguda al retard del buidament esofàgic. El segment estenòtic sol ser de menor longitud en l’AP i el diàmetre de l’esòfag proximal major que en l’AS (> a 4 cm) degut a un curs més gradual de la malaltia.

Les troballes de la TC poden ajudar a diferenciar els dos tipus d’acalàsia; mostrant l’absència d’engruiximent de la paret esofàgica i de massa en l’AP, mentre que en l’AS el TC mostra un engruiximent asimètric esofàgic distal, o bé una massa en la regió del càrdies i adenopaties loco-regionals. 
La tomografia computada  també ens valorarà les possibles complicacions pulmonars i els diverticles esofàgics , que sovint acompanyen a l’AP, diferenciant-los d’un l’abscès mediastínic.

L’estudi endoscòpic (FGS), sovint dificultós en un  esòfag dilatat i amb restes alimentaris, valora l’estat de la mucosa i exclou el procés neoplàsic. En l’AP la FGS es troba una  mucosa normal, amb un EEI tancat que es va obrint en resposta a la progressió de l’endoscopi, permetent arribar al fundus gàstric (com és el cas que es presenta).

1. " Trastornos de la  Motilidad del esófago" R. Eisenberg, Radiología Gastrointestinal ( 3ª edición), pag 11-23.
2. "Diagnosis of primary versus secondary achalasia: reassessment of clinical and radiographic criteria” . Woodfield CA, Levine Ms, Rubesin SE, Langlotz CP, Laufer.    AJR Am. J. Roentgenol. 2000, sept; 175 (3): 727-31.
3.  “Achalasia with complete relaxation of lower sphincter:  radiographic – mamometric correlation”. Amaravadi R, Levine Ms, Rubesin SE, laufer I, Redfern RO, Katzka DA.  Radiology 2005, Jun; 235 (3) 886-91.
4. “The retrotracheal space: normal anatomic and pathologic appearances”. T. Franquet, Erasmus J., Jimenez A. Rossi S., Prats R.  Radiographics 2002; 22 S 231-246.
5. “Radiographic detection of Achalasia, diagnostic accuracy of videofluoroscopy”. Schima W, Ryan JM, Harisinghani M, Schober E, Pokieser P, Denk DM, Stacher G. Clin Radiol. 1998  May ; 53 (5) 372-5