Ecografia abdominal. Nòdul hipoecoic al seg. hepàtic VI corresponent a metàstasi i dilatació de la via biliar intrahepàtica. Augment del cap del pàncrees per lesió nodular hipoecoica de marges irregulars.

TC abdominal amb contrast intravenós. Dilatació de la via biliar intra i extrahepàtica, dilatació del Wirsung a nivell del cos i cua de pàncrees. Massa sòlida hipodensa amb captació perifèrica de contrast al cap de pàncrees corresponent a adenocarcinoma. Diversos nòduls hipodensos compatibles amb metàstasis hepàtiques.

TC crani amb contrast que no mostra alteracions significatives

RM crani: seqüències difusió i mapa ADC,  FLAIR i T1 postcontrast : Múltiples petites lesions bihemisfèriques de localització cortical i, en menor nombre, a la substància blanca subcortical , afectant diferents territoris vasculars carotidis i vertebrobasilars.  Les lesions mostren restricció a les seqüències de difusió. Amb el contrast s’evidencia una discreta hiperèmia leptomeníngea adjacent a les lesions més grans.

1- Pancreatitis focal + abscessos hepàtics + infarts cerebrals per endocarditis bacteriana
2- Neoplàsia de pàncrees + metàstasis hepàtiques + metàstasis cerebrals
3- Neoplàsia de pàncrees + metàstasis hepàtiques + encefalitis paraneoplàsica
4- Neoplàsia de pàncrees + metàstasis hepàtiques + infarts cerebrals per endocarditis trombòtica no bacteriana
5- Pancreatitis focal + abscessos hepàtics + abscessos cerebrals

Endocarditis trombòtica no bacteriana (endocarditis maràntica) en pacient amb N.de pàncrees i metàstasis hepàtiques.

L’ endocarditis trombòtica no bacteriana, també anomenada endocarditis maràntica, es caracteritza per  vegetacions no infectades en les vàlvules cardíaques en el context d’una neoplàsia evolucionada amb coagulopatia.

La incidència en autòpsies de pacients neoplàsics és d’ aproximadament 1.2%, generalment en pacients amb disseminació metastàtica. S’associa més freqüentment a adenocarcinomes, sobretot ca. productors de mucina de pulmó o tracte gastrointestinal, i a limfoma. S’ha descrit ocasionalment en altres patologies amb gran estrès físic com grans cremats, shock sèptic, transplants.

Manifestacions clíniques:  Secundàries als èmbols  cap a la circulació sistèmica (cervell, ronyó, artèries perifèriques, mesenteri,...) però la clínica predominant és pels infarts cerebrals. Menys freqüentment es manifesta per disfunció valvular.

Causes: Les vegetacions estan formades preferentment per fibrina i plaquetes, son múltiples, petites i molt friables, es desprenen amb facilitat provocant embòlies. En els estats d’hipercoagulabilitat en neoplàsies evolucionades s’afavoreix el dipòsit de plaquetes i fibrina, predominantment en zones de gran turbulència de les vàlvules del cor esquerra. També s’afavoreix si hi ha alteració estructural prèvia de les vàlvules, com per exemple en malaltia reumàtica.

Diagnòstic: La RM cranial amb múltiples infarts en la mateixa fase evolutiva en diferents territoris vasculars i de diferents mides és molt orientativa d’infarts cardioembòlics que en pacient neoplàsic suggereix endocarditis maràntica.  L’endocardítis infecciosa es diferencia bàsicament pel context clínic però pot tenir un patró dels infarts per RM una mica diferent.  L’ecocardiografia mostra vegetacions  valvulars però pot tenir falsos negatius pel petit tamany i friabilitat de les vegetacions. L’analítica sol mostrar dades de coagulació intravascular disseminada crònica.

Tractament: Anticoagulació amb heparina per prevenir noves embòlies.

En un pacient neoplàsic que presenta clínica neurològica s’ha de descartar metàstasis  però també s’ha de pensar en la possibilitat de lesions isquèmiques. De forma excepcional les lesions isquèmiques poden ser la manifestació clínica inicial d’una neoplàsia. Altres causes de patologia cerebrovascular en pacients neoplàsics:  coagulació intravascular disseminada, infart sèptic , embolisme tumoral, trombosis venosa, infiltració o compressió vascular.

En el nostre cas l’ecocardiografia va confirmar la sospita de la RM cranial.

-Rogers L R. Cerebrovascular complications in cancer patients. Neurol Clin N Am 2003; 21:167-192.
-Higes-Pascual F, Tello-Blasco S, Fernández-Santos A, Hernández-García M. Isquemia cerebral secundaria a una endocarditis trombótica no bacteriana como forma de presentación de un tumor ovárico. Rev Neurol 2005; 41:404-408.
-Singhal A B, Topcuoglu M A, Buonanno F S. Acute ischemic stroke pattrens in infective and nonbacterial thrombotic endocarditis. A diffusion-weighted MRI study. Stroke 2002; 33:1267-1273.