- Troballes ecogràfiques: Gran massa de vores lobulades ben definides. amb contingut ecogènic i amb diverses àrees nodulars en el seu interior. No es demostra clara senyal Doppler color.

- Troballes RM: Gran massa lobulada de marges ben definits, de 115 x 55 x 188mm (AP, T i CC) situada a la regió profunda del teixit subcutani, adjacent a fascia iliotibial, a l’aspecte proximal de regió glútea i la cuixa esquerra. La lesió consta de dues grans parts, una superior i anterior, íntimament adherida a la fascia iliotibial, i una part més posterior i caudal, que conserva pla gras de clivatge amb aponeurosi de la musculatura glútia, sobre la que ocasiona efecte massa. La massa presenta un marge hipointens en totes les seqüències, que és més gruixut a la part superior. Globalment té una senyal discretamente hiperintensa respecte múscul esquelètic en seqüència T1, i hipointensa en seqüència T2 i seqüència STIR. S’observen àrees nodulars heterogènies internes i en la perifèria de la lesió, bàsicament de senyal intermitja en seqüència T1, hiperintenses en seqüències T2 i STIR, i que presenten captació lleu de contrast intravenós. No es disposa de saturació grassa per baix camp magnètic. Discreta infiltració edematosa dels teixits peritumorals.

- Hematoma crònic encapsulat (Lesió de Morel-Lavallée).

- Amb les troballes descrites i el contexte clínic el nostre diagnòstic diferencial ha d’incloure hematoma crònic i tumoració de parts toves de lent creixement amb tendència hemorràgica. Les troballes que poden ajudar en el diagnòstic diferencial són: la presència de nòdul sòlid o perifèria nodular, el realç d’aquests amb l’administració de contrast intravenós (tot i que els hematomes poden organitzar-se i mostrar un aspecte complexe amb teixit fibrovascular que capta contrast), i la presència de marges irregulars, encara que no són infreqüents en abscesos i hematomes. (a)

- També és imprescindible correlacionar amb el contexte clínic. Una història d’hematoma espontani ens ha de fer pensar en una neoplàsia subjacent. Si les proves d’imatge no són concloents, cal fer un seguiment minuciós o bé realitzar una biòpsia de la lesió. (a)

- En el nostre cas l’antecedent traumàtic antic, el lent creixement durant els anys i els marges ben definits de la lesió, van a favor de lesió hemorràgica benigne; però, les lesions nodulars a l’interior de la lesió, que a més presenten lleu captació de contrast, no ens han permès un diagnòstic de certesa i han obligat a una biòpsia pre-quirúrgica.

- El terme lesió de “Morel-Lavallée” s’aplica a una forma especial d’hematoma crònic. La lesió té com a localització típica i més freqüent la cuixa proximal i regió trocantèrica. És el resultat de la separació del teixit fibroadipós subcutani respecte la fascia subjacent causada per un traumatisme, que causa una alteració del ric plexe vascular que existeix en aquesta localització i una sufusió dels capil.lars trencats cap al pla perifascial, originant una cavitat virtual amb sang, limfa i debris, amb tendència al ressagnat. Una reacció inflamatòria crea una càpsula perifèrica, que pot contribuir a l’auto-perpetuació i lent creixement de la lesió. (b,c) Clínicament, la lesió pot presentar-se com una massa de parts toves de creixement lent, molt temps després del traumatisme que l’ha originat. No és estrany el retard diagnòstic de setmanes o anys. Hi ha tres patrons RM descrits en pacients amb Morel-Lavallée (b), que reflexen el contingut i evolució de l’hematoma.

1. A la fase aguda, les lesions consisteixen en líquid serosanguinolent o serosa. Presenten senyal similar al líquid (hipointensa en T1 i hiperintensa en T2), amb una perifèria hipointensa en totes les seqüències, que envolta parcial o completament la lesió.

2. A la fase subaguda, la lesió mostra una intensitat de senyal hiperintensa en T1 i T2, envoltada per un anell perifèric hipointens, en relació al depòsit d’hemosiderina perifèrica.

3. A la fase crònica, s’observa hiperintensitat heterogènia en T1 i T2, amb una perifèria hipointensa que es correlaciona amb la quantitat d’hemosiderina, teixit de granulación, detritus, fibrina i hematoma en organització.

- El tipus de captació de contrast intravenós, com en el nostre cas reflexa, els canvis inflamatoris associats i la organització de l’hematoma. També poden presentar nivells líquid-líquid dins la lesió. (c) L’aspecte ecogràfic varia amb l’edat de la lesió, de més anecoic a més hiperecoic. (c)

- En el moment agut, aquestes lesions poden requerir intervenció quirúrgica. Si tenen una mida petita, es poden resoldre amb tractament conservador, amb una petita incisió i drenatge i l’aplicació d’un vendatge compressiu En ocasions la lesió passa inicialment desapercebuda o bé pot trigar a desenvolupar-se, fet que pot dificultar el diagnòstic. Les lesions poden augmentar de mida i cronificar-se, com en el nostre cas, i fins ocasionar dolor, el que pot simular un tumor de parts toves. A les lesions persistents es forma la càpsula que les fa refractàries al tractament. Per tant, devant la presencia de càpsula és més adient el tractament quirúrgic que el conservador. (b,c)

- El diagnòstic diferencial de lesions de Morel-Lavallée inclou altres lesions subcutànies d’orígen post-traumàtic, com la necrosi grassa o els hematomes relacionats amb coagulopaties. En ocasions les lesions de llarga evolució poden simular clínicament i radiològica tumoracions de parts toves, especialment si són doloroses i creixen lentament. (b,c)

- L’antecedent traumàtic, sovint no recordat, la localització típica i les troballes RM han de contribuir a un diagnòstic correcte.

1. Kransdorf M.J., Murphey M.D. Radiología de tumores de tejidos blandos. 2010. Editorial Marbán. 494-498.

2. Mellado J. M., Pérez del Palomar L., Díaz L., Ramos A., Saurí A. Long-standing Morel-Lavallée lesions of the trochanteric region and proximal tigh: MRI findings in five patients. AJR 2004; 182:1289-94.
   
   
3. Curtiss Gilbert B, Bui-Mansfield Liem T., Dejong S. MRI of a Morel-Lavallée Lesions. AJR 2004; 182:1347-48.