Limfoma difús de cèl•lula gran B (biòpsia per esterotàxia)a

En el nostre cas, davant la sospita inicial per TC cranial de malaltia metastàtica cerebral i amb els antecedents neoplàsics del pacient es van demanar marcadors tumorals que van ser negatius i una TC tòraco-abdominal on s’apreciava un possible engruiximent mural de colon ascendent.

Donada la sospita radiològica de lesió de colon es va realitzar una fibrocolonoscòpia que només va mostrar un micropòlip de 3 mm a 70 cm del marge anal que es va extirpar i que va resultar ser un micropòlip adenomatós. No es va confirmar cap altre engruiximent mural patològic a nivell de colon ascendent.

Completant la TC de crani es va realitzar RM cranial amb troballes que suggerien un procés primari cerebral tipus limfoma o, més dubtós, alguna lesió d’estirp glial. La distribució i el comportament en la difusió i amb el contrast ev ens va fer dubtar del diagnòstic inicial de M1.

En aquest cas, havia certa discordança entre la mida i aspecte de les lesions de la TC i la RM, amb una disminució i major irregularitat en la captació tumoral, més evident en la lesió de major mida frontal esquerra. Varem considerar que aquesta discordança podria estar en relació al tractament amb corticoides que va iniciar el pacient amb el diagnòstic inicial de la TC.

Es va remetre a un altre centre per a realitzar biòpsia estereotàxica i es va completar amb estudi PET, que no va mostrar cap altre captació patològica fora de la lesió cranial.

La biòpsia va confirmar un limfoma difús de cèl·lula gran B.

Fent revisió d’aquesta patologia, els limfomes primaris del SNC són limfomes extraganglionars amb origen cerebral, ocular, leptomeningi o espinal en absència de limfoma sistèmic en el moment del diagnòstic.

La majoria de limfomes primaris del SNC (aprox.95%) en pacients immunocompetents són limfomes no-Hodgkin difusos de cèl·lula gran B, virus Epstein-Barr negatius, i constitueixen entre el 4-7% dels tumors primaris cerebrals. Representa aprox. el 1% dels limfomes i 3-5% dels limfomes extraganglionars. La immunodeficiència (congènita o adquirida) és el major factor de risc però la majoria de pacients són immunocompetents i, a diferència dels pacients immunocompromesos, el virus d´Epstein-Barr no sembla estar relacionar en la seva patogènesi.

Després d’un augment continu de la incidència del limfoma cerebral primari en les darreres dècades, s’ha evidenciat una disminució particularment entre els pacients joves amb SIDA, probablement en relació al desenvolupament de nous fàrmacs antivirals. No obstant, la incidència continua alta entre els pacients de major edat (>60 anys), majoritàriament immunocompetents. L’edat mitjana d’aparició en cas de pacients immunocompetents és de 60 anys i en pacients immunodeficients és més baixa (aprox. 39 anys).

Històricament s’ha considerat que el SNC no conté població limfocitària en condicions normals i manca d’un sistema vascular limfàtic. Amb l’objectiu d’explicar la patogènesi d’aquesta patologia a nivell del SNC han sorgit algunes teories; alguna de les més recents suggereixen que en determinades condicions fisiològiques sí que pot existir un tràfic limfocitari a nivell del SNC.

La presentació clínica dels limfomes primaris és la pròpia d’una tumoració intracranial, és a dir, símptomes neurològics focals o per augment de la pressió intracranial. No obstant, el canvi de comportament i de personalitat i la confusió pot ser una forma molt freqüent de debut en la gent d’edat avançada. L’afectació profunda encefàlica explica que la presència de convulsions sigui menys freqüents que en altres tumoracions cerebrals.

Al LCR és possible trobar un augment de proteïnes i disminució de la glucosa. La citologia del LCR pot ser negativa.

A nivell cranial el limfoma primari pot donar un ampli espectre de presentacions radiològiques i pot simular malalties inflamatòries (sarcoïdosi, EM) o infeccioses (encefalomielitis aguda disseminada) o altres tumoracions cerebrals (meningiomes, gliomes malignes, gliomatosi cerebri o M1). El diagnòstic pot ser difícil d’establir sobretot en els pocs casos que es presentin com a lesió infiltrant no captant (aprox. 10%).

Les troballes a la TC i RM tant a les seqüències basals com després de l’administració de contrast dependran en part de l’estat immunològic del pacient, amb una captació intensa més homogènia de contrast en cas de pacients immunocompetents i més anular en immunodeprimits, sent rara l’absència de captació i freqüent la restricció de la difusió.

En el 90% dels casos les lesions són supratentorials, més freqüentment a lòbuls frontals i parietals, poden ser múltiples o solitàries, ben delimitades o infiltratives, afecten amb freqüència els ganglis de la base i poden creuar cós callós i disseminar-se per les superfícies ependimàries. En pacients immunocompetents la troballa més freqüent és la d’una massa solitària amb una intensa captació homogènia (74%).

En un 40-50% infiltren l’espai subaracnoïdal, malgrat la captació meníngia és sorprenentment poc usual i la veiem amb més freqüència en els limfomes secundaris. L’extensió a través dels espais de Virchow-Robin és també una troballa molt descrita en el limfoma primari.

A la TC basal clàssicament són lesions hiperdenses i, sobretot en cas de pacients immunodeprimits, poden donar àrees de necrosi i hemorràgia. Les calcificacions són poc freqüents a menys de que hagi estat tractat prèviament amb quimioteràpia o irradiat.

De cara a l’informe radiològic, entre els factors radiològics de millor pronòstic estan l’afectació per una lesió única, l’absència d’afectació dels ganglis basals i d’afectació periventricular o meníngia. 

S’ha de tenir en compte que l’administració de corticoides pot alterar les troballes radiològiques amb una disminució o falsa desaparició de les lesions i pot falsejar els resultats de la biòpsia. Donat que clínicament el limfoma primari del SNC por imitar diverses malalties neurològiques, és important conèixer aquesta possibilitat per evitar diagnòstics incorrectes o inclús falses remissions (“ghost tumor”).

Moltes vegades el diagnòstic entre limfoma, tumoració glial i M1 és difícil amb els estudis d’imatge convencionals, i en aquest casos la difusió i espectroscopia ens poden ajudar. Globalment hauríem de considerar aquest diagnòstic davant una lesió d’aspecte tumoral iso- o hipointensa respecte el còrtex en les seqüències potenciades en T2, amb una captació intensa de contrast i una hipersenyal a la seqüència de difusió amb valors baixos d’ADC (traduint una elevada cel·lularitat amb poc espai extracel·lular).

En cas de realitzar estudi espectroscòpic esperaríem trobar una disminució de NAA i un augment de Cho. En la FDG PET es descriuen com lesions hipermetabòliques.

Donat que es considera que fins a un 8% dels pacients poden presentar una malaltia sistèmica oculta, les recomanacions en el diagnòstic són la realització de una TC tòraco-abdominal i una biòpsia de la medul·la òssia. En algun cas, s’ha recomanat en homes d’edat avançada la realització d’una ecografia testicular per a descartar un limfoma metastàtic al SNC i actualment s’està proposant la incorporació de la PET en el despistatge de malaltia sistèmica metastàtica al SNC. Entre les proves complementàries recomanades estan l’anàlisi del LCR, les probes HIV i VEB. La biòpsia cerebral es podria evitar si es trobessin cèl·lules limfomatoses al LCR.

De cara al tractament, el limfoma primari del SNC és molt radiosensible i quimiosensible i la cirurgia sol restringir-se a la biòpsia de la lesió. És un dels tumors primaris cerebrals que ha presentat una milloria pronostica més clara en les darreres dècades com a resultat de les noves estratègies en el seu tractament, malgrat continua sent dolent.

L’administració d’altes dosis de metotrexate afegides a la radioteràpia holocranial han contribuït a millorar el pronòstic, malgrat també ha augmentat el risc de neurotoxicitat sobretot en els pacients de major edat, on, per altra banda, aquests tumors mostren una menor radiosensibilitat.

Aquesta neurotoxicitat, pot tenir traducció a les proves d’imatge que cal conèixer i clínicament pot aparèixer ja als 3 mesos del tractament. Es presenta com un dèficit d’atenció, com una alteració de la memòria, atàxia, incontinència urinària i finalment demència. Per aquest motiu, malgrat aquesta milloria en els temps de supervivència, els pacients amb remissió a llarg termini presenten un risc alt de desenvolupar una alteració de les funcions cognitives que poden comprometre la seva qualitat de vida.

1. Stadnik TW et al. Imaging tutorial: differential diagnosis of bright lesions on diffusion-weighted MR images. Radiographics 2003;23:e7
2. Sierra del Rio M et al. Primary CNS lymphoma in immunocompetent patients. Oncologist. 2009 May;14(5):526-39.
3. Sierra del Rio M, Rousseau A, Soussain C, Ricard D, Hoang-Xuan K et al. Primary CNS lymphoma in immunocompetent patients Neurology 2001;57:393-396
4. Jahnke K, Schilling A, Heidenreich J, et al. Radiologic morphology of low-grade primary central nervous system lymphoma in immunocompetent patients. Am J Neuroradiol 2005;26 :2446-2454
5. Buhring U, Herrlinger U, Krings T, Thiex R, Weller M, Kuker W.MRI features of primary central nervous system lymphomas at presentation. Neurology 2001;57:393–396
6. Haldorsen I.S, Kråkenes J, Krossnes BK, Mella O, Espeland A. CT and MR Imaging Features of Primary Central Nervous System Lymphoma in Norway, 1989–2003 AJNR 30:744-751.
7. Neuwelt EA, Guastadisegni PE, Varallyay P, et al.(2005)>Imaging changes and cognitive outcome in primary CNS lymphoma after enhanced chemotherapy delivery. AJNR Am J Neuroradiol 26:258–265
8. Erdag N, Bhorade RM, Alberico RA, et al. Primary lymphoma of the central nervous system: typical and atypical CT and MR imaging appearances. AJR Am J Roentgenol 2001;176:1319–26
9. Takekawa H, Hozumi A, Hirata K, Yamazaki K. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Oct;79(10):1159. A spontaneously vanishing primary cerebral lymphoma "ghost tumour"
10. Abrey LE, Batchelor TT, Ferreri AJ, et alfor the International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group. Report of an international workshop to standardize baseline evaluation and response criteria for primary CNS lymphoma. J Clin Oncol 2005;23: 5034–43.