Massa bilobulada, ben delimitada, de gran mida (81 x 112 x 63 mm, diàmetres longitudinal, A-P i transversal respectivament) localitzada a hemipelvis esquerre, en contacte amb annex esquerre i que engloba els vasos ilíacs ipsil·laterals. La massa esmentada alterna àrees perifèriques d’intensitat de senyal baixa/intermitja en seqüències potenciades en T1 i T2 que realcen amb l’administració de gadolini amb àrees centrals d’intensitat de senyal alta en seqüències potenciades en T2 que no realcen amb gadolini. A les seccions més craneals i també en relació als vasos ilíacs esquerres s’identifica alguna altra lesió de petita mida i similars característiques RM a la lesió anteriorment descrita. Els plans grassos adjacents es troben preservats.
Així mateix, l’úter està discretament augmentat de mida, identificant-se múltiples imatges nodulars de baixa intensitat de senyal a les seqüències potenciades en T1 sense traducció significativa a les seqüències potenciades en T2, de localització intramural, compatibles amb miomes.
1. Sarcoma retroperitoneal
2. Adenitis tuberculosa
3. Limfoma
4. Malaltia de Whipple
5. Adenocarcinoma d’ovari
6. Malaltia de Castleman
7. Neurofibromatosi tipus I
Adenitis tuberculosa.
La pacient fou sotmesa a intervenció quirúrgica programada, essent les troballes:
- Tumor multilobulat retroperitonal a hemipelvis esquerra englobant els vasos ilíacs però sense infiltrar-los.
- Úter i annexos sense alteracions destacables.
Es va efectuar estudi anàtomo-patològic peroperatori que fou positiu per sarcoma de baix grau (histiocitoma fibrós). Es va realitzar exèresi del tumor, histerectomia total i annexectomia bilateral. Les peces foren enviades al servei d’anatomia patològica descrivint un procés granulomatós amb extensa necrosi caseosa, realitzant-se adicionalment una tinció de Ziehl-Neelsen demostrant la presència de bacils positius, essent les troballes compatible amb tuberculosi (TBC).
Des de mitjan dècada 1980 la incidència de TBC als països desenvolupats ha augmentat principalment degut a l’aparició del virus de la immunodeficiència humana, l’existència de cepes resistents a fàrmacs antituberculosos, als moviments migratoris i a l’increment de casos de personal sanitari exposats a la malaltia.
Només el 15% dels casos de TBC abdominal presenten evidència de patologia pulmonar associada. Així mateix la prevalença és més alta en pacients immunodeprimits.
S’han postulat tres mecanismes que poden originar una TBC abdominal:
- Disseminació hematògena de focus latents (pulmonar).
- Ingestió d’esputs infectats.
- Disseminació per contigüitat de lesions tuberculoses d’òrgans adjacents.
L’agent etiològic més freqüent és Mycobacterium tuberculosis.
Per al diagnòstic de certesa es necessària l’obtenció d’un cultiu que demostri el creixement de colònies de M. tuberculosi. No obstant, en ocasions no és possible la confirmació bacteriològica. En aquests casos l’actitud diagnòstica i terapèutica es fonamentarà en la correlació clínica, analítica i radiològica. La negativitat de la prova de la tuberculina no exclou l’infecció.
El ventall d’afectació abdominal de la TBC és molt ampli:
- Adenopaties.
- Afectació peritoneu: ascites, engruiximent del peritoneu parietal, reticulació del greix omental amb o sense formació de nòduls sòlids.
- Afectació d’òrgans sòlids (hepatoesplènica i genitourinària com a més freqüents).
- Afectació del tracte gastrointestinal (íleocecal la més freqüent).
Les adenopaties representen la troballa radiològica més freqüent de la TBC abdominal. Poden afectar qualsevol grup ganglionar essent les localitzacions més habituals mesentèrica, omental i peripancreàtica. Característicament a la TC/US presenten un centre hipodens/hipoecoic en relació a canvis per necrosi. Després de l’administració de contrast, tant a la TC com a la RM, presenten un patró de captació perifèric amb àrees d’hipocaptació centrals. La intensitat de senyal a la RM en sequències potenciades en T2 es variable segons l’estadi evolutiu histopatològic; així l’alta senyal indica necrosi liqüefactiva mentre que la baixa senyal indica necrosi caseosa. Aquests conglomerats adenopàtics no acostumen a causar obstucció biliar, de vies urinaries ni gastrointestinal. La presència d’aquestes troballes suggereix un diagnòstic alternatiu.
El diagnòstic diferencial inclou múltiples patologies benignes i malignes.
La malaltia de Whipple consisteix en una rara infecció multisistèmica causada per un bacil grampositiu que acostuma a afectar el budell prim i a associar adenopaties necròtiques mesentèriques. La presència de simptomatologia articular pot ajudar al diagnòstic.
La malaltia de Castleman (forma localitzada) és una hiperplàsia de teixit limfoide que acostuma a afectar a adults joves i es manifesta com a massa única ben definida de baixa atenuació a la TC. El diagnòstic sol confirmar-se després de l’extirpació quirúrgica.
La neurofibromatosi tipus I és una malaltia hereditària amb afectació multisistèmica, el diagnòstic de la qual es basa en l’examen clínic (taques cafè amb llet i neurofibromes dèrmics). La seva extensió retroperitoneal pot simular adenopaties necròtiques.
Altres patologies benignes que poden manifestar-se amb adenopaties necròtiques intraabominals són la sarcoidosi, la malaltia de Crohn i la infecció per Mycobacterium avium-intracellulare.
D’entre les patologies malignes cal incloure el limfoma, la malaltia metastàsica (tumors testiculars, carcinomes d’ovari i gastrointestinal) especialment després de tractament i el sarcoma de parts toves (histiocitoma fibrós i fibrosarcoma).
Els sarcomes de parts toves retroperitoneals es solen manifestar com a grans masses que desplacen estructures veïnes. Aquells que presenten important component de col·lagen (com l’histiocitoma fibrós i el fibrosarcoma) es presenten a la RM, tant en seqüències potenciades en T1 i en T2, amb una intensitat de senyal predominantment baixa que realça tardanament després de l’administració de gadolini. Així mateix sovint contenen àrees necròtiques i hemorràgiques centrals.
- Harisinghani MG, McLoud T, Shepard JO, Ko JP, Shroff MM, Mueller PR. Tuberculosis from head to toe. Radiographics 2000; 20: 449-470.
- Engin G, Acunas B, Acunas G, Tunaci M. Imaging of extrapulmonary tuberculosis. Radiographics 2000; 20: 471-488.
- Nishimura H, Zhang Y, Ohkuma K, Uchida M, Hayabuchi N, Sun S. MR imaging of soft-tissue masses of the extraperitoneal spaces. Radiographics 2001; 21: 1141-54.
- Vanhoenacker FM, De Backer AI, Op de Beeck B, Maes M, Van Altena R, Van Beckevoort D, Kersemans P, De Schepper AM. Imaging of gastrointestinal and abdominal tuberculosis. Eur Radiol. 2004 Mar; 14 Suppl 3: E103-15. Review.
- Pickhardt PJ, Bhalla S. Unusual nonneoplastic peritoneal and subperitoneal conditions. CT findings. Radiographics 2005; 25: 719-30.
- Dähnert W. Radiology review manual. Fifth edition. 2005.
- Burrill J, Williams CJ, Bain G, Conder G, Hine AL, Misra RR. Tuberculosis: a radiologic review. Radiographics 2007; 27: 1255-73
|
