Es practica TC helicoïdal d'abdomen amb contrast endovenós en fase portal, amb reconstruccions axials, coronals i sagitals.
S'observa marcat augment de la mida de la glàndula pancreàtica amb desestructuració parenquimatosa i abundant quantitat de gas al seu interior, sense captació de contrast ev. També existeix aerobília, pneumoperitoneu, retropneumoperitoneu i pneumomediastí per pas de l`aire lliure a través de l'hiatus esofàgic. També s`observa infiltració del greix peripancreàtic i mínima quantitat de líquid lliure perihepàtic i a gotiera parietocòlica dreta, així com entre nanses. Tots els vasos estudiats són permeables, especialment l'eix espleno-portal i la vena i artèria mesentèriques.
- Síndrome de Boerhaave.
- Pancreatitis emfisematosa.
- Perforació de diverticle duodenal.
- Colitis isquèmica perforada.
Pancreatitis emfisematosa
El pacient va ser diagnosticat de pancreatitis emfisematosa (PE) en xoc sèptic, amb hiperglicèmia concomitant. Se'l va traslladar a quiròfan per realitzar-li múltiples rentats intraabdominals, on s'observà pàncrees desestructurat, necro-hemorràgic amb líquid serohemàtic al seu voltant, sense perforació de nansa intestinal. El pacient, però, es trobava en un status de xoc sèptic refractari i va ser èxitus a les poques hores. L'origen de la pancreatitis no va poder ser determinat (no constava colelitiasi ni se li va practicar necròpsia). A l'hemocultiu es va aïllar C. perfringens.
La PE en realitat hauria de denominar-se “necrosi pancreàtica infectada amb pneumoperitoneu i pneumretroperitoneu”, per adaptar-se a la última classificació d'Atlanta.
La PE és una entitat tan greu com infreqüent, que actualment s'associa a un 100% de morbilitat i a un 40-50% de mortalitat. Representa una complicació rara de la pancreatitis aguda que es dóna per la sobreinfecció bacteriana de l'àrea necròtica, normalment per anaeròbies (productores o no de gas), com E. coli, K. pneumoniae o C. perfringens. Els pacients afectats presenten malalties de base cròniques debilitants i/o immunodeficients com la insuficiència renal crònica, la diabetis mal controlada, tuberculosi o VIH+, entre d'altres.
La prova d'imatge d'elecció és la TC, ja que aporta informació de l'estat del pàncrees (necrosi), l'abast de la inflamació i les col·leccions associades, la presència de gas intraabdominal així com la presència d'altres complicacions. És molt important el diagnòstic precoç del pneumoretroperitoneu perquè té implicacions pronòstiques i terapèutiques.L'ecografia abdominal pot donar informació sobre la causa de la pancreatitis (la colelitiasi és una de les principals causes) i d'algunes de les complicacions, però no aporta prou informació sobre l'abast de la inflamació-infecció ni de la presència de gas. La RM en el nostre medi té una menor disponibilitat , i no és una bona tècnica per reportar la presència de gas. El tractament de la PE actualment s'està revisant, amb una tendència a la cirurgia menys agressiva (de rentats intraabdominals i drenatges percutanis) associada a antibioteràpia intensiva.
- Ramia Ángel JM, Garrido Menéndez F, et al. Pancreatitis aguda grave con neumoperitoneo y retroneumoperitoneo. Cir Esp 2009; 86(3):179-189.
- Grayson DE, Abott RM et al. Emphysematous and infeccions of de abdomen and pelvis: a pictorial reviw. RadioGraphics 2002; 22:543-561.
|
